Kraakbeenletsel van de knie (chondropathie)Graderingkraakbeenletsels
De meeste structuren in het lichaam kunnen goed herstellen. Kraakbeen echter herstelt niet of in beperkte mate. De ernst van de beschadiging bepaalt de genezingstendens. De traumatische letsels die tot op het bot doorlopen hebben over het algemeen een betere genezingstendens dan de oppervlakkige beschadigingen. Beschadiging van kraakbeen kan op een aantal manieren ontstaan. Meestal wordt het door een (sport)letsel veroorzaakt, bijvoorbeeld bij het verdraaien van de knie. Het begint vaak met een kleine beschadiging ten gevolge waarvan een flap ontstaat die klachten kan veroorzaken, soms lijkend op meniscus-slotklachten. Een arthroscopische behandeling kan bestaan uit het verwijderen van een los stuk kraakbeen of een lokale kraakbeenbehandeling.
Andere oorzaken van kraakbeenletsel kunnen zijn: een eerdere operatie aan de meniscus of een scheefstand (O of X) van het been. Het verwijderen van een meniscus leidt tot een grotere druk op het kraakbeen met als uiteindelijk gevolg artrose van de knie op de langere termijn. Een ernstige standsafwijking van het been (een O- of X-been) kan ook leiden tot eerdere kraakbeenschade van de knie.
De ernst van kraakbeenletsel (chondropathie) wordt onderverdeeld in vier gradaties:
- Graad I: Het kraakbeenoppervlak is zacht en de verende eigenschappen zijn verminderd. Een röntgenfoto toont geen afwijkingen.
- Graad II: Er bevinden zich scheurtjes in het oppervlak van het kraakbeen niet verder reikend dan de helft van de oorspronkelijke dikte van het kraakbeen. Men noemt dit ook wel kraakbeen fibrillaties. Ook hier toont de röntgenfoto geen afwijkingen van betekenis.
- Graad III: De scheurtjes hebben diepere groeven en vormen losse kraakbeenschollen en reiken tot verder dan de helft van de oorspronkelijke dikte van het kraakbeen. Dit stadium wordt ook wel pre-artrose genoemd. Dit is het stadium dat voorafgaat aan de versmalling van de gewrichtspleet op een röntgenfoto.
- Graad IV: Het kraakbeen is geheel verdwenen en het onderliggende bot ligt bloot. Dit is artrose, in de volksmond ook bekend als “slijtage”. De gewrichtsspleet is verder versmald op de röntgenfoto en soms zelfs volledig verdwenen. Deze conditie wordt vaak 15 tot 25 jaar na een meniscectomie gezien.
Klachten bij kraakbeenletsel
Pijn staat meestal op de voorgrond. Het betreft vaak pijnklachten bij duurinspanning. Andere klachten kunnen zijn: zwelling van de knie, (pseudo)slotklachten of een instabiel gevoel De instabiliteit wordt meestal veroorzaakt door een reflexmatige ontspanning van de spieren van het bovenbeen op een pijnprikkel vanuit het kraakbeen.
Diagnose van kraakbeenletsel
De behandelend specialist stelt de diagnose aan de hand van het trauma, de aard van de klachten, het lichamelijk onderzoek en de röntgenfoto’s. Soms is een MRI noodzakelijk. Helaas kan de MRI alleen ernstige kraakbeenschade ontdekken (Graad 3 en 4 chondropathie). De kijkoperatie is de beste manier om een exacte beoordeling te geven van de grootte en de ernst van het kraakbeenletsel.
De behandeling:
Bij de pogingen om beschadigd kraakbeen te behandelen worden drie doelen gesteld aan het nieuwe kraakbeen:
- het kraakbeen moet een zo normaal mogelijke structuur krijgen gelijk aan het oorspronkelijke kraakbeen met dezelfde mechanische eigenschappen;
- het nieuwe kraakbeen moet duurzaam zijn en weerstand bieden aan het krachtenspel in de knie;
Op dit moment is het nog niet mogelijk om aan alle criteria te voldoen maar er zijn onderzoeken gaande waarbij men langzaam wel vooruitgang boekt om de gestelde doelen te halen.
De niet-operatieve behandeling van kraakbeenletsel
Regelmatige lichaamsbeweging is niet alleen goed voor de hart- en longconditie maar heeft ook een gunstig effect op de gewrichten en in het bijzonder op het kraakbeen. Het spreekt voor zich dat controle over het lichaamsgewicht een grote rol speelt bij de kraakbeenbelasting. Aanpassen van (sport)activiteiten is verstandig. Fietsen gaat vaak beter dan (hard)lopen. Fysiotherapie heeft als doel verbetering van de kniefunctie, het herstellen van een goed looppatroon en verbetering van de coördinatie van de spieren die de knie aansturen. Meerdere vormen van fysiotherapie (Cesar, Mensendieck etc.) kunnen effectief zijn. Bij forse klachten kunnen loophulpmiddelen (zoals een brace, stok, kruk of rollator) helpen om de pijnklachten te controleren.
Ontstekingsremmers
Ontstekingsremmers of NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, naprosyne, celecoxib etc.) hebben een pijnverminderende en ontstekingsremmende werking maar beïnvloeden het kraakbeen zelf niet. Deze middelen kunnen bij sommige mensen maagklachten veroorzaken.
Glucosamine & chondroitine (sulfaat)
Glucosamine en chondroitine(sulfaat)blijken vooral effect te hebben bij de beginnende vormen van artrose (chondropathie graad 1, 2 en soms 3). Het effect bij graad 4 (kaal bot) is niet voorspelbaar. De werking van deze middelen is met wetenschappelijke onderzoeken wel aangetoond maar het is niet geheel duidelijk hoe de medicamenten hun weg vinden naar het beschadigde kraakbeen in het gewricht. Het zijn langzaam werkende medicamenten waarvan het effect na ongeveer twee á drie maanden kan worden bemerkt. Indien er echter geen effect wordt bemerkt, verdient het aanbeveling de inname te staken. Glucosamine en chondroitine(sulfaat) worden niet door de ziektekosten verzekeraar vergoed. Visolie heeft een min of meer vergelijkbare werking hoewel ook hier het effect niet voorspelbaar blijkt te zijn.
CH-Alpha
Dit voedingssupplement, dat bij de apotheek verkrijgbaar is, wordt eenmaaldaags gedurende een periode van drie maanden gebruikt om de kraakbeenconditie van de gewrichten te behouden. Het bevat collageen en vitamine C en heeft een fruitsmaak. In de Verenigde Staten, Duitsland en België is het al langer op de markt en worden gunstige resultaten gemeld. Voor zover bekend zijn geen bijwerkingen gemeld van dit supplement.
Injecties met hyaluronzuur
Met de injecties in het kniegewricht (eenmalige injectie tot enkele injecties) wordt beoogd de "smering" in de knie te verbeteren. Hyaluronzuur is een bestanddeel van het kraakbeen en wordt synthetisch gemaakt. Deze behandeling heeft een werking bij de milde (graad 1 en 2) en matige (graad 3) vormen van kraakbeenbeschadiging. Bij de graad 4 beschadigingen (kaal bot) is het effect niet voorspelbaar. Het effect van de injecties wordt doorgaans na enige weken pas bemerkt. De injectie therapie kent nauwelijks bijwerkingen. Hyaluronzuur is onder diverse namen op de markt verkrijgbaar (Durolane, Synvisc, Adant, Arteperon, Rumalon etc.).
Injecties met corticosteroïden (bijnierschorshormoon)
Deze injecties hebben geen kraakbeenherstellende werking maar kunnen de begeleidende ontstekingsverschijnselen en de pijn verminderen. Het effect is meestal tijdelijk. De injecties zijn vooral effectief bij het opvlammen van een artrose die gepaard gaat met een warme en pijnlijk gezwollen knie.
Operatieve behandeling van kraakbeenletsel
Het doel van alle kraakbeenbehandelingen is functieherstel en vermindering van pijn en zwelling. Het succes van een operatieve behandeling is afhankelijk van een aantal factoren:
- ernst van de kraakbeenschade
- pijnklachten
- overige afwijkingen (ernstig O-been, meniscusletsel, instabiliteit bij kruisbandletsel)
- mate waarin de patiënt actief is of wil zijn
- lichaamsgewicht
Reparatie van het kraakbeen
Met de zogenaamde ‘microfractuurtechniek (ijspik methode)’ worden in het kale bot waar het kraakbeen is verdwenen gaatjes geprikt.
Beenmergzellen komen dan uit het bot en kunnen een littekenkraakbeenlaag maken in het defect. Het oorspronkelijke kraakbeen wordt hiermee niet hersteld. Het nieuwe littekenkraakbeen is minder veerkrachtig maar dit is altijd beter dan het kale botoppervlak. Het genezingsproces vergt enkele maanden tot een jaar. De duurzaamheid van het nieuwe littekenkraakbeen is beperkt. Het is soms ook noodzakelijk om een standbeencorrectie te verrichten of de knie te stabiliseren.
Vervanging van het kraakbeen
Kraakbeen kan soms worden vervangen door middel van een ‘kraakbeencel-kweek’ en een ‘re-implantatie’. Deze methodes worden gereserveerd voor patiënten die met de meer gangbare methoden geen verbetering van klachten en beperkingen hebben gekregen en vaak nog te jong zijn voor een gewrichtsvervanging. De kraakbeencel-kweek is alleen bedoeld voor mensen met kraakbeenletsel (en dus niet voor mensen met artrose). Bij deze methode worden kraakbeencellen uit de knie verwijderd tijdens een kijkoperatie. Vervolgens worden ze gekweekt in een laboratorium, waarbij ze worden bewerkt en zich vermeerderen. Daarna worden ze met een kleine huidsnede (re-implantatie) weer teruggeplaatst in het beschadigde gedeelte in de knie om daar een nieuwe kraakbeenbedekking te geven. Het betreft hier vaak kraakbeelletsels groter dan een twee euromunt. De lange termijnresultaten zijn nog onbekend.
Een andere methode is verplaatsing van eigen bot of donorbot. Uit een minder belastgedeelte van het kniegewricht worden kleine pijpjes kraakbeen met onderliggend bot geboord. De kraakbeenpijpjes worden vervolgens in het beschadigde gebied geplaatst. Er wordt geprobeerd de precieze vorm van het gewrichtsoppervlak te herstellen. Deze ingreep kan ook worden verricht met donorbot. Bij deze technieken is de grootte van het kraakbeenletsel beperkt tot ongeveer een 2 euromunt.
Standbeencorrectie (osteotomie)
De belastingsas van het been speel een cruciale rol bij het ontstaan en het voortschrijden van kraakbeenbeschadiging. Correctie van de beenstand (van bv O naar X been) zorgt voor drukvermindering aan de kant van de knie met de kraakbeenschade. Deze operatie kan een goede verlichting van pijnklachten geven.
Knieprothese (kunstknie)
We spreken van artrose als het kraakbeen in de knie grotendeels is verdwenen. De laatste behandelmogelijkheid bij fors invaliderende pijnklachten (rust en nachtpijn, minder dan 10 minuten kunnen lopen ondanks pijnstillers en activiteitenaanpassing), kan een knieprothese een oplossing bieden. Een knieprothese heeft zowel voor- als nadelen. Uw behandelend specialist kan u hierover informeren. De knieprothese kan niet via een kijkoperatie worden verricht.
De nabehandeling van kraakbeenoperaties:
Na de operatie volgt meestal een periode van fysiotherapie. De duur van de fysiotherapie verschilt per persoon en is ook afhankelijk van de aard van de behandeling. Het doel van de fysiotherapie is controle van pijn en zwelling, het mobiliseren van de knie en herstel van de spiercoördinatie. De geopereerde knie mag 6 weken vaak slechts gedeeltelijk worden belast na een kraakbeenbehandeling. Het is wel van belang om de knie goed te bewegen! Het kraakbeen kan in deze periode herstellen. In de loop van de tijd krijgt de nieuwe bedekking (het littekenkraakbeen) langzaam zijn schokdempende en glijdende eigenschappen terug. Kraakbeen heeft een langzame genezingstendens: tot een jaar na behandeling is verbetering van functie en vermindering van pijn mogelijk. Aanpassing van levensstijl en/of sportbeoefening is verstandig. Het is niet in alle gevallen mogelijk om de beperkingen, pijn en/of zwelling van de knie volledig weg te nemen.
